24/09/2017

La médecine personnalisée: une nouvelle médecine?

Ver_1_of_LEYVRAT_1.jpgLa dénomination «médecine personnalisée» est aujourd’hui communément employée pour caractériser l’utilisation des connaissances de plus en plus pointues de la génétique à des buts diagnostiques, thérapeutiques ou préventifs. Quel terme aurait pu induire plus de confusion? Difficile de faire plus faux! Comme si la médecine pratiquée jusqu’à maintenant ne s’adressait pas à un seul individu et n’était donc pas, par essence, déjà personnalisée. En exagérant un peu, j’en conviens, cette dénomination abusive pourrait même être considérée comme injurieuse par tous les praticiens qui, depuis des siècles, prennent en charge des patients qu’ils connaissent sur le bout du doigt, qu’il s’agisse de leur(s) pathologie(s), de leur état psychologique, de leurs comportements ou de leur vie sociale et familiale. De tout temps, le médecin intègre ces paramètres pour assurer la meilleure prise en charge de son patient dans sa globalité en fonction des progrès scientifiques du moment.
 
Ces connaissances ont évolué lentement tout d’abord, puis exponentiellement depuis les années 1960. Cependant, même aujourd’hui, la science ne peut pas encore tout expliquer (même si certains aimeraient le faire croire). Elle laisse donc au médecin une large plage d’interprétation, de pondération des avantages et des risques qu’il doit assumer. C’est en quoi la médecine n’est pas une science exacte (même si elle y tend) mais reste, encore dans une certaine mesure, un art.
 
Au cours des siècles, chaque découverte a amené son lot d’améliorations de la santé comme en témoigne l’augmentation continue de la durée de vie. On est passé de la théorie des humeurs à la compréhension de l’anatomie, de la physiologie et de la physiopathologie des organes puis, avec l’invention du microscope, à la description des tissus et des cellules ainsi que de leur fonctionnement, pour arriver aujourd’hui à un niveau de compréhension moléculaire. La description du génome n’est que le prolongement logique de l’exploration de plus en plus profonde et précise des mécanismes de la vie et du fonctionnement de notre corps.
 
Vu de la Lune, l’essor de la génomique n’est en fait qu’un outil supplémentaire dans l’arsenal médical qu’il faudra utiliser à bon escient et intégrer progressivement dans les prises en charge des patients. Elle va certainement permettre de mieux soigner certaines maladies face auxquelles nous sommes encore impuissants et de mieux cibler les actions thérapeutiques et préventives. C’est pourquoi, au terme de médecine personnalisée, je préfère celui de médecine de précision. C’est aussi le terme qui est le plus souvent utilisé dans la littérature scientifique, ainsi qu’en attestent des chercheurs des HUG, de la PMU et du CHUV qui viennent de publier une étude à ce sujet *.
 
Aujourd’hui, malgré tous les espoirs qu’elle suscite, cette nouvelle approche mérite encore beaucoup de travail. En effet, outre les difficultés que suppose sa mise en pratique, elle pose d’autres problèmes: éthiques, juridiques, économiques et sociétaux et gestion de l’information. Car la médecine de précision touche à la singularité de l’individu, à ce qu’il possède de plus intime: son génome. Mal utilisée ou dévoyée par des intérêts économiques peu sensibles aux besoins du patient, elle pourrait, si on n’y prend pas garde, conduire à des catastrophes individuelles ou collectives. C’est pourquoi le médecin praticien devra se familiariser avec cette nouvelle approche tout en poursuivant ce qu’il fait déjà: comprendre les besoins de son patient et choisir les gestes qui lui seront le plus bénéfiques.
 
Plus la complexité de la médecine augmentera, plus les malades auront besoin d’être écoutés, orientés, conseillés et rassurés. Sans ce «surplus d’humanité» la médecine faillira à sa mission première, quels que soient les moyens techniques les plus brillants qu’elle pourra mettre en œuvre.
 
* Evrim Jaccard, MD, PhD1,2; Jacques Cornuz, MD2; Gérard Waeber, MD1; and Idris Guessous, MD, PhD. Evidence-based precision medicine is needed to move toward general internal precision medicine. J Gen Intern Med DOI: 10.1007/s11606-017-4149-0 © Society of General Internal Medicine 2017.
 
 
Pierre-François Leyvraz, directeur général du CHUV, à Lausanne

17/09/2017

Le défi climatique, il y a urgence

2017-09-17_095210.jpgL’île de Saint-Martin dévastée à 95%. L’île paradisiaque de Saint-Barthélemy défigurée. Les rues de La Havane et de Miami inondées. L’ouragan «Irma» a semé la consternation à travers le monde. Des catastrophes qui vont malheureusement se répéter. Car le réchauffement de la Terre est en marche. Et «Irma» est la parfaite illustration des dérèglements climatiques. L’heure n’est plus au doute, encore moins à l’ignorance.
 
«Irma» n’est pas un phénomène isolé. Les sécheresses, les canicules, les inondations, l’élévation du niveau des mers, le recul de la banquise en Arctique font partie de notre quotidien. Plus aucun pays n’est épargné. En Suisse, les glaciers fondent et provoquent des catastrophes comme à Bondo et à Saas-Grund. C’est le début d’un emballement. La porte du frigo est ouverte comme l’affirme le médecin et explorateur Jean-Louis Étienne.
 
Ces événements dramatiques vont se reproduire et gagner en intensité. Une étude de l’Université de Louvain, en Belgique, montre que durant les dernières vingt-cinq années, les catastrophes naturelles ont été multipliées par quatre. C’est notamment l’accumulation des gaz à effet de serre qui provoque le réchauffement climatique. L’action de l’homme n’est pas étrangère à ces dérèglements climatiques, d’où la nécessité de prendre nos responsabilités.
 
Si nous ne voulons pas laisser un monde en péril aux futures générations, nous devons agir rapidement et mettre en œuvre l’Accord de Paris sur le climat. Son objectif est de contenir le réchauffement global moyen en dessous de 2 °C. Car les dérèglements climatiques auront des conséquences sur les domaines tels que les dangers naturels, l’agriculture, la gestion forestière, la biodiversité, la santé, l’eau, l’énergie, le tourisme ou la gestion du territoire. Il est dès lors crucial que les politiques publiques anticipent et se préparent à trouver les bonnes solutions. Toute forme d’attentisme coûterait cher, très cher.
 
Le Parlement vient de ratifier l’Accord de Paris. Et le Conseil fédéral veut que notre pays réduise d’ici à 2030 ses émissions de gaz à effet de serre de 50% par rapport à 1990. Une baisse d’au moins 30% devra intervenir sur notre territoire. Le reste pourra être réalisé dans le cadre de projets à l’étranger. «Décarboner» nos économies, c’est bien. Mais nous devons aussi développer les énergies renouvelables. Car la politique climatique doit être ambitieuse et appliquée avec détermination. Aussi je me réjouis du soutien de 73,5% des Vaudois à la Stratégie énergétique 2050.
 
Le défi climatique doit être relevé par tous les acteurs qu’ils soient politiques ou économiques. C’est ce que fait le canton de Vaud. Il a adopté une loi pionnière sur l’énergie. Il a lancé un ambitieux programme de 100 millions en faveur des énergies renouvelables et de l’efficience énergétique. Depuis trois ans, il accorde aussi un rabais de 75% de la taxe automobile annuelle pour les véhicules peu polluants.
 
Par ailleurs, le canton de Vaud finalise actuellement une feuille de route «Climat» afin de recenser les mesures d’adaptations qui seront nécessaires dans le cadre des différentes politiques sectorielles telles que l’agriculture, l’énergie, la santé et l’environnement. L’inaction serait irréversible et dévastatrice.
 
La crise climatique est une réalité. Une réalité qui n’attend pas. Et les solutions dépendront de notre capacité à nous adapter et à promouvoir le changement. Il y a urgence.
 
Jacqueline de Quattro
Cheffe du Département du territoire et de l’environnement (VD)

10/09/2017

L’autre révolution d’Octobre

Ver_1_of_vandenberghe.jpgA l’occasion de la célébration des 100 ans de la révolution d’Octobre, nombre de livres, d’articles dans les journaux et de dossiers dans les magazines sont parus. Un angle est peu présent dans les analyses qui nous sont proposées: celui de la (courte) révolution sexuelle qui accompagna la prise de pouvoir par les bolcheviks en 1918, mais fut vite mise au rancart par Staline, dès qu’il eut établi son pouvoir absolu, au début des années 1930. Nous avons gardé une image très terne de la vie sociale en Russie soviétique, d’une société puritaine, pour ne pas dire asexuée. Et pourtant…
 
Oui, pourtant, l’amour (au sens large) et les relations homme-femme faisaient partie intégrante de l’idéologie marxiste à ses origines. S’ils critiquaient avec virulence le «féminisme», considéré lui-même comme «bourgeois», l’égalité homme-femme était au cœur de leur programme: la femme devait être autonome et disposer des mêmes droits que les hommes (c’est sans doute pour cela qu’elles furent aussi envoyées au goulag…). Si le pouvoir bolchevique visait à détruire les fondements de la bourgeoisie, parmi lesquels la famille traditionnelle – et en particulier le mariage religieux – occupait une place importante, il alla beaucoup plus loin qu’une simple modification du Code civil. Dès décembre 1917, l’union civile fut reconnue comme le mariage, et la procédure de divorce fut simplifiée. L’amour «libre» et les ménages à trois étaient alors fréquents. Ce fut le cas pour Lénine lui-même: sa maîtresse, la Française Inès Armand (mariée et mère de cinq enfants), théoricienne de la révolution sexuelle, cohabita un temps avec ce dernier et son épouse, Nadejda Kroupskaïa.
 
Dans les faits, dès 1920, la Russie bolchevique fut le premier pays à autoriser l’avortement, et l’homosexualité masculine n’y fut plus considérée comme un délit… durant une dizaine d’années. Le lesbianisme, même sous le tsar, n’était, quant à lui, pas puni.
 
Ce fut aussi le premier pays à nommer une femme ministre: Alexandra Kollontaï (commissaire du peuple à l’Assistance publique de novembre 1917 à mars 1918), qui fut justement l’idéologue la plus convaincue de cette révolution des mœurs et la plus fervente défenseure de l’amour libre. Excessivement d’ailleurs aux yeux des puritains qui dirigeaient alors le Parti, Lénine compris (malgré son ménage à trois…). Et si Alexandra Kollontaï fut aussi, par la suite, la première femme ambassadeur (en Norvège, en 1923), ce fut sans doute plus pour l’éloigner que pour la promouvoir: surnommée la «Walkyrie de la révolution», elle préconisait «la légalisation de la polygamie et de la polyandrie». C’en était trop. Car, dès le milieu des années 1920, changement de cap: le concept d’amour libre désormais est considéré comme une sorte d’ivresse révolutionnaire à oublier, et une volonté claire de «calmer les ardeurs des prolétaires» se fait jour dans les discours des dirigeants, notamment Trotski.
 
Une fois Lénine mort et Trotski définitivement évincé, Staline pourra refermer cette page: dès le début des années 1930, réinstauration du délit d’homosexualité, remise à l’honneur de la monogamie et du mariage traditionnel, et interdiction de l’avortement (jusqu’en 1955). Le tout agrémenté d’une désérotisation de la société, qui débouchera sur la célèbre formule «Il n’y a pas de sexe en Union soviétique».
 
Pourquoi je vous ai raconté tout ça? Juste pour souligner, à travers cet épisode méconnu de la révolution d’Octobre, que, quels que soient les régimes et les époques, les avancées des libertés individuelles – pas forcément toutes bonnes à prendre, certes – ne sont jamais acquises, et que la notion de «progrès» est toute relative…

Pascal Vandenberghe, Président-directeur général Payot Libraire

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